Karta zgłoszenia
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W TRZYGŁOWIE
Proszę o przyjęcie ......................................................... do przedszkola od dnia …………………… r.
imię i nazwisko dziecka
I. Dane osobowe dziecka:
Data i miejsce urodzenia ........................................................................ ...PESEL ……………………
Miejsce zamieszkania dziecka................................................................................................................
II. Pobyt dziecka w przedszkolu
Deklaruję, że dziecko będzie uczęszczało do przedszkola w godzinach: od 7.30 do 12.30
i będzie / nie będzie* korzystało odpłatnie z obiadu.
III. Preferencja przedszkola (jeżeli karta została złożona do więcej niż jednego przedszkola, proszę wskazać kolejność preferencji przedszkoli w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych).
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
IV. Dane rodziców lub opiekunów prawnych
|
| MATKA | OJCIEC |
| Imię i nazwisko |
|
|
| Adres zamieszkania |
|
|
| Telefon kontaktowy |
|
|
| Nazwa i telefon zakładu pracy |
|
|
| Poświadczenie zatrudnienia |
………………………………………………………… Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej |
………………………………………………………… Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej |
V. Dane dotyczące rodziny
Rodzeństwo: .................................................................................................... …..................................
….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać imiona i rok urodzenia)
VI. Inne informacje i dane o dziecku (Właściwą informację zaznaczyć krzyżykiem)
| TAK | NIE | Dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca (prawnego opiekuna) |
| TAK | NIE | Dziecko w rodzinie / pieczy zastępczej |
| TAK | NIE | Dziecko matki lub ojca (opiekuna prawnego), wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, całkowitą niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji. |
Do wniosku należy dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających informacje ujęte w zgłoszeniu, tj.:
1. rodzice samotnie wychowujący dziecko / rodziny zastępcze - wyrok sądowy,
2. aktualne decyzje o przyznanych świadczeniach rodzinnych i pielęgnacyjnych,
3. aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka lub rodzica.
VII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
1. Uprzedzona/y/ni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam/y, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola zobowiąuję/emy potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola oraz do podpisania umowy cywilno-prawnej.
3. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług przedszkola.
4. Wyrażam/y zgodę na przygotowanie umowy cywilno-prawnej o żywienie dzieci.
…..........................…………………………………...................................................................
(miejscowość, data) Czytelny podpis matki/ Czytelny podpis ojca/
opiekuna prawnego opiekuna prawnego
ñ niepotrzebne skreślić
VIII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu …………………………………………………………………
1. Zakwalifikowała dziecko................................................................. od dnia …………………… r.
do korzystania z Przedszkola
2. Nie zakwalifikowała dziecko............................................................. do korzystania z Przedszkola
z powodu: .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Podpisy Członków Komisji:
………………………………………………
……………………………………………… .…..…......................................
Podpis Przewodniczącego Komisji
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), dalej RODO informuje się, iż:
1. Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w Trzygłowie, Trzygłów 24, 72-300 Gryfice;
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – iodspt@zpo.gryfice.eu
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b) i c) RODO,
4. Odbiorcami danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5. Dane nie będą przekazywane do państw trzecich.
6. Dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.
7. Istnieje prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.
8. Istnieje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa
9. Podanie danych osobowych jest obligatoryjne i wynika z procedury rekrutacyjnej określonej w uchwale NR XLVII/474/2018 Rady Miejskiej w Gryficach z dnia 28 lutego 2018 r. w sprawie ustalenia kryteriów i liczby punktów za poszczególne kryteria oraz dokumenty niezbędne do potwierdzenia spełnienia tych kryteriów na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych oraz publicznych innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Gryfice.